18.03.2011 | Dr. Elke Austenat

T2DM - Paradigma-Wechsel in den Leitlinien erforderlich

Daran dürfte es kein Zweifel geben!

Betrachtung der medikamentösen Therapie des aktuellen Fliessschemas der Leitlinien:
  1. traditionell bedingt, werden OAD an erster Stelle präferiert. Dies bedeutet zunächst ein einfaches Handling für den Patienten.
  2. Wenn ein orales Atidiabetikum nicht mehr hilft, wird an zweiter Stelle die breite Palette der oAD in Kombinationen empfohlen. Davon ausgenommen ist die zusätzliche Gabe von Insulin (BOT /SIT), wenn der Stoffwechsel weiterhin schlecht ist. Dies fördert die Glukotoxizität und den Verlust der Betazell-Masse. 
  3. Eine reine Insulintherapie wird als ultima ratio vorgegeben, aber erst dann, wenn nach 9 bis 18 Monaten keine ausreichende Stoffwechselverbesserung (gemessen am HbA1c) eingetreten ist bzw. KI/UV gegenüber den OAD bestehen bzw. andere Erkrankungen eine ausschließliche Insulintherapie wegen der KI der oAD bedingen. (siehe: EBL-Dm-Typ2_Update_2008: „Eine Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern ist immer dann angezeigt, wenn durch diätetische Maßnahmen und orale Antidiabetika das individuelle Therapieziel nicht erreicht wird oder wenn Kontraindikationen gegen orale Antidiabetika bestehen [Härtegrad A].“)
Dieses Vorgehen ist mit erheblichen Nachteilen belastet:

Es ist ein kurzfristiges Denken. Entspricht somit nicht der Erkrankung, die lebenslang besteht.
Ist ein hoch risikobelastetes Vorgehen, denn die OAD-Therapie ist:
  • für die Mehrzahl der Patienten wird langfristig die körpereigene Insulinproduktion nicht erhalten. Früher wurde dies mit dem Begriff „Tablettensekundärversagen“ belegt, heute heißt es Abnahme der Betazell-Funktion.  Für die Monotherapie mit Metformin oder Sulfonylharnstoffen ist das nach durchschnittlich 5-6 Jahren in der UKPDS-Studie belegt.

Betrachtet man die generelle Zielstellung in der Behandlung, dann sollen Therapieformen gewählt werden, die die geringsten Kontraindikationen bei Einsatz des Medikamentes mit den geringsten Nebenwirkungen aufweisen und zudem noch langfristige Erfolgsaussicht bieten.

Dazu mehren sich die weltweiten Hinweise, dass die Insulintherapie als Initialtherapie, bei akuter Dekompensation sowie bei Vorliegen von Zweiterkrankungen, kurzfristig wie langfristig die größten Erfolgsaussichten aufzuweisen hat.
Denn:
  •  Insulin hat keine Kontraindikationen
  •  Insulin hat die geringsten Nebenwirkungen: Hypoglykämie auslösend

Insulin ist das natürlichste Mittel, seinen Blutzucker in den Griff zu bekommen!
Insulin zur richtigen Zeit, in der richtigen Menge, am richtigen Ort löst auch kein Übergewicht aus.

Der neue Richtlinienvorschlag heißt:
Insulin ist der Königsweg bei Manifestation eines T2DM bzw. Dekompensation. Die Abbildung verdeutlicht, welche Änderungen in den Richtlinien vorgenommen werden müssen. Die Therapiestadien sind nicht statisch, sondern rotierend.

Wodurch kann dieses Umdenken erleichtert werden?
Die neue Pumpengeneration - patch pump - sind Wegwerfpumpen. Haben also den Vorteil nur für begrenzte, medizinisch notwendige Zeit verordnet zu werden.
Die patch pump hat eine automatische Auslösung der Injektionsnadel, so dass den Patienten die Angst vor der Injektion genommen werden kann.
Die fein wählbare Insulineinstellung ermöglicht eine genaue, individuelle Insulindosierung, ohne dass der Patient gegen eine Überdosierung von Insulin anessen muss. Dies bedeutet, per se ist eine Gewichtszunahme bei entsprechender Schulung der Insulinanpassung nicht gegeben. Das System ist einfach erlernbar, somit auch in der Hausarztpraxis einsetzbar.
Die ICT mit Insulinanalogastellt eine gute Alternative dar, sofern eine Pumpe nicht möglich ist.

Erst an zweiter Stelle der Verordnung kommen die OAD. Aufmerksame Leser sehen, dass die Inkretine nicht mehr den zugewiesenen Stellenwert eingeräumt bekommen. Das mag sich ändern, wenn klar geworden ist, dass die aktuell erheblichen Bedenken (Karzinom auslösend) beseitigt worden sind. Bis dahin gehört diese Substanzgruppe in die Hand eines erfahrenen Diabetologen.
Metformin ist Mittel der Wahl unter den OAD, sofern die KI/UV korrekt beachtet werden. Es ist mit allen Insulinverfahren kombinierbar.
Ein Wort zu den AGI (Standardpräparat Acarbose). Wenn Metformin kontraindiziert ist und keine KI/UV für AGI vorliegen, dann sollte dieses an zweiter Stelle eingesetzt werden.
Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid) sollten wegen ihrer langen Wirkdauer nicht mehr eingesetzt werden. Alternativen stellen die Glinide mit ihrer kurzen Wirkdauer als praeprandiale Dosierung bei BOT dar.

Es gilt:
Geben wir den Patienten gute und vor allem langfristige Chancen, inklusive einem bezahlbaren Gesundheitssystem für alle. Mit den Insulinanaloga und vor allem mit den patch pumpen sind wir in eine neue Ära eingetreten, die zukunftsträchtige Therapiemaßnahmen für die Betroffenen rechtfertigen.

Der Preis (Aufschrei der Krankenkassen!) für dieses Vorgehen ist sicher verhandelbar. Schon jetzt sind Preisvereinbarungen zwischen den Krankenkassen (Mehrwertverträge bei Lantus®, Therapiewahlverträge bei Levemir®) und der Industrie getroffen worden. Somit ist der Einsatz von Insulinanaloga nicht teurer als die Verordnung herkömmlicher Humaninsuline, die den Nachteil eines schlechten Handlings für die Patienten haben.

Und...bekanntermaßen ist Diabetes keine Akutkrankheit. Der richtige Einsatz heute, spart schon morgen - richtig gelesen - nicht erst übermorgen.